法律分析：
（一）患方当事人基本情况。（二）申请调解的纠纷事实：（三）申请调解的争议要点及理由：（四）申请调解的赔偿金额
法律依据：
《中华人民共和国人民调解法》
第三条 人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵循下列原则：
(一)在当事人自愿、平等的基础上进行调解;
(二)不违背法律、法规和国家;
(三)尊重当事人的权利，不得因调解而阻止当事人依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权利。
第十七条 当事人可以向人民调解委员会申请调解;人民调解委员会也可以主动调解。当事人一方明确拒绝调解的，不得调解。
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